Portal Medycyna Grabieniec, Łódź, Grabieniec 13
Twoja wyszukiwarka

Jesteś 8888500
odwiedzającym

piątek 25 lipca 2014

PORADNIK MEDYCZNY > Choroby zakaźne

Wirusowe zapalenie wątroby typu B i C, a także D i E

W przeszłości epidemie chorób zakaźnych dziesiątkowały ludzi niezależnie od ich pozycji społecznej. Dopiero odkrycie przez francuskiego uczonego Ludwika Pasteura szczepionki przeciw wściekliźnie zapoczątkowało erę szczepień ochronnych przed chorobami zakaźnymi wirusowymi lub bakteryjnymi. Dzięki nim opanowano wiele z tych chorób. Z drugiej strony, pomimo postępu medycyny, niektóre choroby zakaźne nadal nas trapią. A do nich można niewątpliwie zaliczyć wirusowe zapalenia wątroby, które są olbrzymim problemem społecznym i finansowym w skali całego świata – również w Polsce.
     
      Wirusowe zapalenie wątroby jest ostrą chorobą zakaźną, która cechuje się pierwotnym uszkodzeniem wątroby, ponieważ namnażające się wirusy wywołują martwicę komórek wątrobowych. Sam przebieg choroby uzależniony jest od typu wirusa, których znamy już kilka. W naszym kraju najczęściej zachorowania związane są z zakażeniem wirusem typu B i C. Do zakażenia tymi wirusami dochodzi przede wszystkim drogą pozajelitową albo płciową. Dlatego tak ważne jest zwracanie uwagi na przebyte zabiegi operacyjne, przetoczenia krwi, zabiegi kosmetyczne, stomatologiczne, akupunkturę, podróże. Nie wolno również zapominać o tak wstydliwych sprawach jak zażywanie narkotyków, przygodne kontakty seksualne czy pobyty w zakładach odosobnienia. Światowa Organizacja Zdrowia ocenia, że na świecie żyje około 350 milionów zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu B i około 170 milionów zakażonych wirusem C. Z tego niemała część ludzi ma zakażenie mieszane B i C.
     
     WZW B
      W Polsce najczęściej do zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (w skrócie HBV) dochodzi w zakładach opieki zdrowotnej, w których zarażają się zarówno chorzy (są to tzw. zakażenia szpitalne), jak i personel medyczny (są to zakażenia zawodowe). Wśród chorych największe odsetki zakażonych HBV stwierdza się u osób po licznych przetoczeniach krwi, leczonych immunosupresyjnie, długo hospitalizowanych i obciążonych chorobami przewlekłymi (cukrzyca, gruźlica i inne). Często przyczyną zakażenia jest źle wyjałowiony sprzęt medyczny. Wirus HBV w temperaturze pokojowej i w stanie zamrożenia może przetrwać kilka lat. Zniszczeniu ulega dopiero po 30 minutach sterylizacji w autoklawie lub po 60 minutach w temperaturze suchego powietrza 160 st.C. Jest też wrażliwy na środki dezynfekcyjne zawierające chlor (chloramina, podchloryn sodowy).
      Do zakażenia może dochodzić również okołoporodowo (od zakażonej matki), a także przez stosunki seksualne (heteroseksualne i homoseksualne).
     
      Naturalnym rezerwuarem zarazka są nosiciele wirusa, gdyż antygeny wirusa znajdują się praktycznie w każdej wydzielinie i wydalinie człowieka (m. in. krew, nasienie, wydzielina pochwy, ślina, łzy, pot, mleko). W polskim społeczeństwie nosicieli jest około 2 procent z całej populacji.
     Poza tym źródłem zakażenia HBV mogą być osoby przechodzące ostre zakażenie HBV skąpoobjawowo lub bezobjawowo i rzadziej - osoby z pełnoobjawowym, żółtaczkowym wzw.
     
      Okres wylęgania choroby trwa od kilku tygodni do około 6 miesięcy. Pierwszymi objawami są dolegliwości rzekomogrypowe i bóle stawowe trwające kilkanaście dni, które poprzedzają uszkodzenie wątroby. U części chorych uszkodzenie wątroby manifestuje się trwającą kilka tygodni żółtaczką czyli żółtym zabarwieniem skóry i błon śluzowych na skutek przepojenia tkanek bilirubiną, co jest związane z jej nadmiarem we krwi. Natomiast u pozostałych, pomimo uszkodzenia wątroby, żółtaczki nie ma. Często chorzy odczuwają bóle pod prawym łukiem żebrowym związane z powiększaniem się wątroby. Ale samo powiększenie wątroby nie ma bezpośredniego związku z ciężkością przebiegu choroby. Innymi łatwo zauważalnymi objawami jest ściemnienie moczu (czasem wręcz przyjmuje on barwę ciemnego piwa) oraz rozjaśnienie stolca.
      Hospitalizacja chorego na wzw B nie jest przymusowa, ale umożliwia postawienie rozpoznania i ewentualne leczenie.
     
     Rozpoznanie wzw typu B
      Istotą wirusowego zapalenia wątroby jest uszkodzenie wątroby, co znajduje odzwierciedlenie w analizach laboratoryjnych. Badaniami umożliwiającymi rozpoznanie wzw B są:
     - wzrost stężenia bilirubiny całkowitej w surowicy krwi, który potwierdza i pozwala na ocenę stanu żółtaczkowego
     - zwiększenie aktywności tzw. enzymów wątrobowych: transaminazy alaninowej (AlAT) i transaminazy asparaginianowej (AspAT) w surowicy. Aktywność transaminaz zaczyna się zwiększać już w okresie przedżółtaczkowym, następnie osiąga szczyt swoich wartości (kilkaset do kilku tysięcy jednostek) i stopniowa wraca do wartości prawidłowych po upływie kilku tygodni.
     - wzrost aktywności dwóch innych enzymów w surowicy: fosfatazy alkalicznej (FA) i gamma-glytamylotranspeptydazy (GGTP), który świadczy o tzw. cholestazie czy zastoju żółci w wątrobie.
     - oznaczenie znaczników serologicznych ostrego zakażenia HBV (typowo: HbsAg + HbeAg + HbcIgM +++)
     - HBV-DNA PCR czyli wykrycie DNA wirusa wzw typu B we krwi metodą PCR (reakcji polimerazy łancuchowej umożliwiającej w krotki czasie wytworzenie milionow kopii wirusa HBV).
     Wśród innych badań określających stan czynnościowy chorej wątroby jest pomiar czasu i wskaźnika protrombinowego. Zaburzenia syntezy protrombiny wcześnie informują o niewydolności wątroby.
     
     Leczenie wzwz typu B
      Ostre wzw B jest w olbrzymiej większości przypadków chorobą ulega samowyleczeniu. Dlatego podstawowymi zaleceniami jest odpoczynek fizyczny i psychiczny. Dla wątroby najlepiej jest, jeśli chory leży w łóżku prze kilkanaście godzin na dobę, ponieważ zwieksza się wówczas ukrwienie wątroby. Dieta chorego na ostre wzw powinna zawierać 70 procent węglowodanów, 10-20 procent tłuszczów i 10 procent białka. Chory może jeść: zupy mleczne (jeśli je dobrze toleruje), białe czerstwe pieczywo, świeże masło, dżem, miód, twaróg, potrawy mączne, ryż, kasze, białe gotowane mięso, jarzyny (bez grochu, fasoli, kapusty), kompotów (bez zawierających owoce drobnopestkowe), kisieli i galaretek. W miarę poprawy stanu zdrowia dietę można stopniowo rozszerzać.
     Osobom, które przechorowały wzw nie zaleca się obecnie specjalnej diety watrobowej. Wystarczy jeśli odżywiają się racjonalnie i zgodnie z zaleceniami zdrowego żywienia. Obowiązuje natomiast bezwzględny zakaz picia alkoholu przez co najmniej rok.
     
     Rokowanie w wzw B jest zazwyczaj dobre, bo choroba ulega wyleczeniu u około 90 procent chorych. U około 0,5-1 procenta występuje powikłanie w postaci nadostrego zapalenia wątroby doprowadzającego zwykle do śpiączki wątrobowej i śmierci. Wskaźnikami zdrowienia jest poprawa samopoczucia, ustąpienie żółtaczki, zmiejszanie się wątroby oraz normalizacja wskaźników biochemicznych tj. AlAT i AspAT. O całkowitej eliminacji wirusa HBV i wyleczeniu bez trwałych następstw dla zdrowia świadczy zniknięcie z krwi antygenu HbsAg oraz pojawienie się przeciwciał anty-HBs.
     Jeśli jednak antygen HBsAg jest obecny we krwi dłużej niż 6 miesięcy od początku choroby oraz utrzymują się podwyższone wartości AlAT i AspAT w surowicy, to świadczy to o powstaniu przewlekłego nosicielstwa HBV i przewlekłego zapalenia wątroby typu B, które może mieć zróżnicowany, wieloletni przebieg. W takiej sytuacji lekarz opiekujący się chorym powinien skierować go do wyspecjalizowanego ośrodka szpitalnego w celu postawienia dokładnej diagnozy i dalszego leczenia.
     Wiadomo, że przewlekłe zakażenie HBV 100-krotnie zwiększa ryzyko rozwoju pierwotnego raka wątroby. Jest to najczęściej powiązane z marskością wątroby, która jest odległym skutkiem przewlekłego zakażenia HBV. Szczęśliwie dla nas, coraz popularniejsze stają się szczepienia przeciwko tej chorobie i dzięki nim liczba zachorowań wyraźnie się zmniejsza.
     
     
     WZW typu C
      Rozwija się w następstwie zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C (w skrócie HCV). Około 1,5 procent populacji w Polce stanowią nosiciele tego wirusa, którzy są źródłem zakażenia dla innych. Zakażać również mogą chorzy na bezobjawowe lub przewlekle wzw C, rzadziej natomiast chorzy na jawne wzw C. Wirus HCV znajduje się przede wszystkim we krwi, ale w małych ilościach występuje również w ślinie, nasieniu i wydzielinie pochwy. Najczęściej zakażenie HCV przenosi się w czasie kontaktów z krwią i produktami krwiopochodnymi. Ale prawdopodobnie do zakażenia może również dojść podczas stosunków seksualnych lub w czasie „agresywnych” pocałunków, którym towarzyszy uszkodzenie błony śluzowej jamy ustnej.
     Do grup ryzyka narażenia na wzw C należą osoby przewlekle chore i często hospitalizowane, osoby dializowane oraz narkomani uzależnieni od preparatów dożylnych. Zresztą sama hospitalizacja może być czynnikiem ryzyka zakażenia HCV w placówkach, które nie mają właściwych programów zapobiegania zakażeniom szpitalnym. Wbrew obiegowej opinii, że do zakażenia dochodzi najczęściej podczas zabiegów operacyjnych, zarazić się wzw C można również podczas rutynowych zabiegów diagnostycznych i leczniczych. Zakażenie to może przenosić się przez sprzęt medycznych, jak i personel. Natomiast, odkąd wprowadzono testy na przeciwciała anty-HCV u dawców krwi, ryzyko zakażenia HCV poprzez przetoczenia krwi uległo w dużym stopniu zmniejszeniu.
      Wirusy HCV można zniszczyć sterylizując sprzęt w autoklawie lub formalinie.
     
      Okres wylęgania po zakażeniu HCV wynosi 15-150 dni. W przeciwieństwie do wzw B, ostre wzw C rozwija się tylko u 10-15 procent zakażonych. Znakomita większość zakażonych nie ma objawów choroby, natomiast stają się oni przewlekłymi nosicielami HCV i jednoczesnie chorymi z tego powodu na przewlekłe zapalenie wątroby typu C.
     Objawy wzw C są podobne do objawów wzw B, ale nie są tak burzliwe: często nie ma żółtaczki, za to pojawia się świąd skóry. W badaniach laboratoryjnych wartości AlAT i AspAT są bardzo zmienne.
     Wzw C rozpoznaje się na podstawie:
     - stężenia bilirubiny całkowitej w surowicy
     - wzrostu aktywności AlAT i AspAT w surowicy do kilkuset jednostek.
     - oznaczenia w surowicy obecności przeciwciał anty –HCV.
     - oznaczenia w surowicy obecności HCV-RNA metodą PCR.
     Rokowanie w przypadku wzw C jest złe, ponieważ tylko 20 procent chorych eliminuje HCV i całkowicie zdrowieje. Pozostali stają się przewlekłymi nosicielami HCV często razem z przewlekłym wzw C.
     
     Przewlekłe zapalenie wątroby typu B lub typu C
      Szacuje się, że występuje u kilkuset tysięcy osób w Polsce. Przy czym większość z nich o tym nie wie, bo choroba prze długie lata może przebiegać bezobjawowo lub dawać objawy ze strony innych narządów, a nie wątroby. Natomiast, osoby te stają się źródłem zakażenia dla innych pacjentów i pracowników medycznych, jeśli poddawane są zabiegom diagnostycznym lub leczniczym.
     Leczenie przewlekłego wzw typu B lub C
      Podstawową metodą leczenie przewlekłych zapaleń wątroby jest stosowanie interferonu alfa. Leczenie to może trwać nawet rok. Z innych leków przeciwwirusowych stosuje się ribawirynę lub lamiwudynę. Niestety nie udaje się wyleczyć wszystkich chorych na przewlekłe wzw.
     
     Przewlekłe wzw prowadzi do rozwoju różnorodnych powikłań, z których najważniejsze to:
     1. marskość wątroby pozapalna typu B lub C rozwija się po kilku lub kilkunastu latach trwania przewlekłego wzw. Dotyczy około 30 procent chorych. Często pierwszymi objawami są objawy niewydolności wątroby takie, jak: żółtaczka, wodobrzusze, skaza krwotoczna, zaburzenia świadomości.
     2. Pierwotny rak wątroby, który co roku rozwija się u kilku procent chorych z marskości wątroby pozapalną typu B lub C. Ryzyko rozwoju raka zwiększa się znacznie, jeśli chory nie dba o siebie i codziennie pije alkohol.
     3. Choroby krwi związane z zaburzeniami czynności szpiku kostnego np. trombocytopenia, leukopenia, aplazja szpiku.
     4. Choroby skóry
     5. Choroby reumatoidalne np. zapalenie stawów, mialgia.
     6. Inne choroby np. guzkowe zapalenie tętnic.
     Wieloletnie zakażenie HBV i zakażenie HCV, które doprowadziło do krańcowej niewydolności wątroby jest jednym z najczęstszych wskazań do transplantacji tego narządu.
     
     Szczepienia przeciwko wzw typu B
      Historia szczepień przeciwko wzw B sięga początku lat osiemdziesiątych, kiedy to pojawiły się pierwsze szczepionki otrzymywane z krwi zdrowych nosicieli antygenu HBs. Jako produkty otrzymywane z ludzkiej krwi, wiązało się z nimi ryzyko przeniesienia różnych zakażeń na osoby szczepione. W drugiej połowie lat osiemdziesiątych otrzymano nową szczepionkę metodą rekombinacji z komórek drożdży piekarskich lub komórek jajnika chomika. Szczepionka ta jest bezpieczna dla naszego zdrowia, ponieważ nie jest wytwarzana z ludzkiej krwi.
     Wszystkie placówki służby zdrowia powinny dokładać wszelkich starań, aby nie dochodziło w nich do zakażenia leczonych pacjentów tym wirusem. Prawda jest jednak taka, że wciąż zdarzają się nowe przypadki zachorowań na wzw B nabyte podczas pobytu w szpitalu. Dlatego jedyną skuteczną metodą zapobiegania wirusowemu zapaleniu wątroby typu B jest zaszczepienie się. Osoba zaszczepiona uzyskuje odporność przeciwko temu wirusowi. Gdy dojdzie do ewentualnego zakażenia organizm może zwalczyć wirusa lub go tak osłabić, że przebieg choroby będzie lekki. Przed szczepieniem nie ma potrzeby zbadania się na nosicielstwo antygenu HBs, ponieważ zaszczepienie nosiciela tego antygenu nie powoduje żadnych następstw zdrowotnych.
     Od 1994 r. w naszym kraju obowiązkowo szczepione są wszystkie noworodki, co w efekcie dało znaczny spadek zachorowalności maluchów. Od niedawna obowiązkowo szczepione są również dzieci w wieku 14 lat, o ile wcześniej nie zostały zaszczepione w ramach szczepień zalecanych.
     Cykl szczepienia podstawowego przeciw wzw B wykonuje się według schematu obejmującego podanie trzech dawek szczepionki w 0, 1 i 6 miesiącu.
     Niektórzy producenci szczepionek dopuszczają również możliwość przyspieszonego uodpornienia dla osób, które będą w krótkim czasie poddane operacji lub wyjadą do kraju o wysokiej zapadalności na wzw B. Zalecany wówczas schemat obejmuje szczepienie podstawowe w 0, 7 i 21 dniu oraz dawkę uzupełniająca po 12 miesiącach.
     Do niedawna jeszcze panował pogląd, że po 5 latach od szczepienia podstawowego należy wykonać szczepienie przypominające. Obecnie nie zaleca się już powszechnie szczepienia przypominającego, ponieważ okres uodpornienia po szczepieniu podstawowym trwa kilkanaście lat, a nawet u niektórych do końca życia. Szczepienia przypominające wskazane są tylko dla osób z przewlekłymi chorobami, zwłaszcza na choroby nerek i wątroby, poddawanych dializom, a tak, że z upośledzeniem odporności.
     
     Co zrobić, gdy cykl szczepienia podstawowego został przerwany?
      Zgłoś się wówczas do swojego lekarza i przedstaw mu dokumenty, kiedy podana była szczepionka przeciw wzw B. Jeśli lekarz oceni, że całość szczepienia podstawowego (od pierwszej dawki) nie przekroczy 3-4 lat, to wówczas uzupełnisz cykl szczepienia podstawowego do trzech iniekcji. Jeśli jednak z tej oceny wyniknie, że przekroczysz czas czterech lat, to powinnaś przyjąć w sumie cztery dawki szczepionki. Generalna zasada jest taka, żeby kontynuować szczepienie już rozpoczęte, a nie je „unieważniać” i zaczynać cykl od początku.
     Czy można zaszczepić się przeciw wzw B w czasie ciąży i karmienia?
     Ogólnie ciąża nie jest przeciwwskazaniem bezwzględnym do szczepienia przeciw wzw B. Lepiej jednak jest zaszczepić się przed ciążą, aby uniknąć w czasie ciąży nadmiernego pobudzenia układu odpornościowego. Jeśli jednak pojawia się konieczność zaszczepienia się w czasie ciąży, to najlepiej zrobić to w jej drugiej połowie.
     
     Karmienie piersią nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia przeciw wzw B.
     Dla ciekawych: przeciw wzw B lepiej uodporniają się kobiety niż mężczyźni, niepalący niż palacze oraz osoby szczupłe niż otyłe.
     
     Niestety do tej pory nie ma szczepionki przeciwko wzw C.
          
     Przeczytaj również o cyklicznej akcji szczepień przeciwko wzw typu A i B
     
     Żółty tydzień
     
     
     Wirusowe zapalenie wątroby typu D
     Wzw typu D wywoływane jest przez wirus HDV, znany dawniej jako "czynnik Delta". Jest to jednowiciowy wirus RNA tworzący część rdzeniową na powierzchni którego HBsAg tworzy płaszcz. Jest to wirus ułomny, który do namnażania wymaga HBV. Zakażenie może nastąpić jako jedna z 2 możliwości: zakażenie równoczesne (coinfection) HBV i HDV z przebiegiem ostrego WZW znacznie cięższego lub piorunującego oraz nadkażenie (superinfection) po uprzednim zakażeniu HBV z przewlekłym nosicielstwem HDV lub ostrym zapaleniem wątroby o ciężkim przebiegu. Śmiertelność dochodzi do 30%. Zachorowania występują szczególnie w basenie morza Śródziemnego. W Polsce stwierdzono kilka zawleczonych przypadków. Jak ktoś ładnie powiedział: "Gdyby wirus typu B był odrzutowcem, wirus Delta byłby dopalaczem jego silników".
     
      Wirusowe zapalenie wątroby typu E
     
     Wzw typu E wywoływane jest przez wirus HEV, który przenosi się z osoby na osobę drogą fekalno-oralną oraz przez zakażoną wodę (tzw. epidemie wodne), podobnie jak wirus HAV. Wirus HEV jest sprawcą dużych epidemii w Azji, Płn. Afryce, Meksyku, dolinie Amazonki, wsch. Europie. Atakuje osoby w grupach młodych i w średnim wieku. Przebieg choroby jest łagodny (podobnie jak WZW A) i nie daje nosicielstwa. Zakażenie kobiet w ciąży kończy się w 10-20% poronieniem, przedwczesnym porodem i zgonem wśród objawów śpiączki. W Polsce brak doniesień o tym zakażeniu.
     
      Więcej o szczepionce przeciwko WZW typu B Engerix B przeczytasz tutaj.
     
     Więcej o szczepionce przeciwko WZW typu B Euvax przeczytasz tutaj.
     
     Więcej o szczepionce przeciwko WZW typu B HBvaxPROprzeczytasz tutaj.

Pytania i odpowiedzi na temat szczepienia przeciwko wzw typu B poznasz klikając tutaj.

lek. med. Ewa Pakuła