Portal Medycyna Grabieniec, ��d�, Grabieniec 13
Twoja wyszukiwarka

Jesteďż˝ 9738055
odwiedzaj�cym

środa 17 grudnia 2014

PORADNIK MEDYCZNY > Układ krążenia

Miażdżyca tętnic obwodowych

Ból, niezależnie od umiejscowienia, jest dla każdego z nas sygnałem alarmowym, że organizm nie funkcjonuje tak, jak powinien! Od naszych pacjentów słyszymy nie tylko o bólach głowy, brzucha czy bólach w klatce piersiowej, ale również o bólach kończyn dolnych, których jedną z przyczyn jest miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych (łac. – arteriosclerosis obliterans).
      Wiemy, że miażdżyca tętnic jest najpowszechniejszą chorobą układu naczyniowego rozwijającą się przez wiele lat powoli i skrycie, lecz nieubłaganie, obejmując między innymi również tętnice kończyn dolnych wraz z aortą brzuszną. U części ludzi tworzące się blaszki miażdżycowe zwężają światło naczyń tętniczych w niewielkim zakresie i nie dają żadnych objawów chorobowych, u innych zaś osób, zwężenia miażdżycowe postępują aż do całkowitej niedrożności naczynia ograniczając tym samym dopływ krwi do kończyn dolnych czyli są przyczyną ich niedokrwienia (łac. – ischaemia). U takich osób w sytuacji zwiększonego zapotrzebowania na tlen przez pracujące mięśnie kończyn dolnych podczas chodzenia nie ma możliwości zwiększenia przepływu krwi przez kurczące się mięśnie, co prowadzi do niedotlenienia mięśni wywołującego ból. Pojawienie się bólu jednej kończyny dolnej lub obu podczas chodzenia zmusza człowieka do zatrzymania się, żeby ból po kilku minutach ustąpił. Sytuacja taka powtarza się za każdym razem, gdy w czasie chodzenia dochodzi do niedotlenienia mięśni.
     
      Według statystyk około 70 procent przypadków zwężeń i niedrożności aorty brzusznej oraz tętnic kończyn dolnych spowodowanych jest miażdżycą. W pozostałych przypadkach stwierdza się inne przyczyny np. zapalenie tętnic, ucisk zewnątrznaczyniowy. Miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych należy do tych chorób, których rozwój sami przyspieszamy prowadząc niezdrowy i niehigieniczny tryb życia. Jest przecież powszechnie wiadome, że na postęp miażdżycy tętnic bardzo duży wpływ mają czynniki ryzyka miażdżycy, zwłaszcza palenie papierosów, zaburzenia lipidowe, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, otyłość i brak aktywności fizycznej, towarzyszące większości nas na co dzień. Kwestie te zostały dokładnie omówione w poprzednim numerze „Bez Recepty”.
     
     Objawy miażdżycy zarostowej
     - Objawy niedokrwienia kończyn dolnych, będącego do niedawna chorobą głównie mężczyzn – mówi dr n. med. Dariusz Pakuła z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi - coraz częściej występują u kobiet tak, że obecnie choroba ta dotyka obie płcie mniej więcej równo. Obserwujemy również, że choroba zaczyna objawiać się coraz wcześniej, atakując ludzi przed 40 rokiem życia i jednocześnie częstość jej wzrasta wraz z wiekiem. Ocenia się, że w populacji mężczyzn po 40 roku życia miażdżyca zarostowa występuje u około 35% panów.
     Główną skargą chorych jest ból jednej lub obu kończyn dolnych podczas chodzenia, zlokalizowany najczęściej w łydkach udach lub pośladkach ustępujący po zatrzymaniu się i krótkim odpoczynku. Odległość jaką chory może przejść do momentu wystąpienia bólu określa się mianem chromania przestankowego (łac. – claudicatio intermittens) i w sposób bezpośredni koreluje ona ze stopniem niedokrwienia kończyn. U większości chorych dystans chromania przestankowego utrzymuje się nie zmieniony przez wiele lat, ale dzieje się tak tylko dzięki rozwijającemu się krążeniu obocznemu umożliwiającemu przepływ krwi bocznicami z odcinka tętnicy powyżej niedrożności do tkanek znajdujących się poniżej miejsca niedrożności tętnicy. Skracanie dystansu chromania świadczy o postępie choroby czyli najczęściej o powstaniu zakrzepu na blaszce miażdżycowej usytuowanej wyżej w tętnicy, co wywołuje nową niedrożność w tym miejscu. Warto wspomnieć, że jako pierwszy wprowadził do medycyny pojęcie chromania przestankowego i prowadził nad nim badania polski lekarz internista i neurolog dr Samuel Goldflam żyjący w l. 1852 - 1932.
     Z innych objawów towarzyszących niedokrwieniu kończyny dolnej należy wymienić: uczucie szybkiego ziębnięcia stóp, blade zabarwienie całej kończyny lub jej części obwodowej, zanik owłosienia na skórze, obniżenie ciepłoty skóry, a także brak tętna na niektórych lub wszystkich tętnicach kończyn dolnych. W przypadku niedrożności końcowego odcinka aorty brzusznej i /lub tętnic biodrowych mężczyzna może zauważyć u siebie osłabienie potencji objawiające się jako niemożność uzyskania lub utrzymania wzwodu.
      Gdy miażdżyca tętnic kończyn dolnych jest zaawansowana chorzy obserwują, że dystans chromania zmniejsza się nawet do kilkunastu metrów lub pojawiają się bóle spoczynkowe, zwłaszcza w nocy. Chorzy spędzają wówczas całe noce na siedząco, bo opuszczenie nóg przynosi ulgę i zmniejsza ból. Bólom tym towarzyszy bezsenność, dodatkowo pogarszająca samopoczucie chorego. Na skórze kończyn dolnych mogą pojawiać się owrzodzenia lub zmiany martwicze samoistnie lub jako następstwo banalnych skaleczeń albo innych urazów.
     
     Rozpoznanie miażdżycy zarostowej
      Uważny lekarz POZ-u może chorobę rozpoznać już na podstawie samych objawów zgłaszanych przez pacjenta, ale zawsze jest zobowiązany do dokładnego obejrzenia i zbadania chorego oraz zbadania tętna na dostępnych tętnicach.
     - W celu potwierdzenia rozpoznania - mówi dr Dariusz Pakuła - pacjenta należy skierować do specjalistycznej Poradni Chorób Naczyń Obwodowych. Tam chirurg naczyniowy przeprowadza badanie ciśnienia na tętnicach kończyn dolnych umożliwiające obliczenie tzw. wskaźnika kostkowo-ramieniowego (czyli stosunku ciśnienia krwi mierzonego na kostce do ciśnienia krwi mierzonego na ramieniu). U osób bez zwężeń tętnic wskaźnik ten wynosi co najmniej 1, u osób ze zwężeniami tętnic wynosi poniżej 1, a u osób z krytycznym niedokrwieniem kończyn wynosi poniżej 0,3. Z badań obrazowych umożliwiających dokładną ocenę układu tętniczego wykonuje się w pierwszej kolejności ultrasonografię dopplerowską tętnic kończyn dolnych. Inne badania np. arteriografia lub angiografia cyfrowa subtrakcyjna są wymagane przez zaplanowanym leczeniem operacyjnym.
     
      Ze względu na umiejscowienie niedrożności i objawy kliniczne, chirurdzy wyróżniają 4 postacie miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych:
     1. Niedrożność końcowego odcinka aorty brzusznej i /lub tętnic biodrowych zw. zespołem Leriche`a
     2. Niedrożność tętnicy udowej i/lub podkolanowej
     3. Niedrożność obwodową
     4. Niedrożność wielopoziomową.
     Dla oceny stopnia zaawansowania niedokrwienia kończyn od wielu lat używana jest czterostopniowa klasyfikacja opracowana przez Leriche’a i
      Fontaine`a:
     I stopień – bez objawów klinicznych lub mrowienie, drętwienie i większa wrażliwość stóp na działanie zimna.
     II stopień – chromanie przestankowe.
     III stopień – bóle spoczynkowe.
     IV stopień – martwica, zgorzel kończyny
     Wszelkie decyzje co do sposobu leczenia, a także co do rokowania u chorego podejmowane są w oparciu o tą właśnie klasyfikację.
     
     Krytyczne niedokrwienie kończyn
      Problemem pojawiającym się u niektórych chorych z zaawansowaną miażdżycą zarostową jest krytyczne niedokrwienie kończyn, które według definicji Europejskiego Konsensusu Krytycznego Niedokrwienia Kończyn Dolnych rozpoznawane jest wówczas, gdy:
     1. chory zgłasza ból nie ustępujący po podaniu tradycyjnych leków przeciwbólowych, trwający co najmniej dwa tygodnie i/lub ma martwicę palców lub stopy albo owrzodzenie troficzne.
     2. ma ciśnienie skurczowe mierzone na kostce poniżej 50 mm Hg.
     
     - Chory z krytycznym niedokrwieniem kończyn – kontynuuje dr Pakuła - wymaga szybkiej diagnostyki i leczenia w warunkach szpitalnych. Tylko w wyjątkowych przypadkach terapia zachowawcza daje szansę na uratowanie krytycznie niedokrwionej kończyny. Dlatego w chwili obecnej standardem jest leczenie operacyjne krytycznego niedokrwienia kończyny polegające na wykonaniu pomostów naczyniowych omijających miejsce lub miejsca niedrożności (tzw. pomosty kroczące). Pomosty naczyniowe umożliwiają dopływ krwi do niedokrwionej części dystalnej kończyny i jej uratowanie. Zdarza się czasem, że pomimo wykonania operacji naczyniowej, stan niedokrwionej kończyny nie ulega poprawie, utrzymuje się przewlekły ból i martwica, która grozi uogólnieniem zakażenia i śmiercią chorego. W takich sytuacjach koniecznością staje się amputacja kończyny.
     
     Leczenie
      Leczenie miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych obejmuje zarówno działania niefarmakologiczne, jak i farmakoterapię oraz leczenie operacyjne.
     
     1. eliminacja czynników ryzyka miażdżycy
      Dla chorych z miażdżycą zarostową koniecznością staje się eliminowanie ze swojego życia czynników ryzyka miażdżycy, o których szeroko zostało napisane w poprzednim numerze „Bez Recepty”. Niestety prawda jest taka, że tylko część chorych bierze sobie te zalecenia do serca i zmienia swój styl życia w trosce o zdrowie. Ale zawsze i każdemu, również klientowi w aptece, należy uświadamiać, że palenie tytoniu bardzo znacznie zwiększa ryzyko zachorowania na miażdżycę tętnic i tylko całkowite rzucenie palenia daje nadzieję na zatrzymanie postępu choroby. Dopóki chory pali, żadne (nawet najlepsze i najnowocześniejsze) metody leczenia nie spowodują trwałej poprawy zdrowia.
      Drugim z istotnych czynników miażdżycorodnych jest cholesterol, który u około 50 % chorych utrzymuje się na podwyższonym poziomie we krwi. W celu redukcji stężenia cholesterolu wskazana jest dieta z ograniczeniem tłuszczów zwierzęcych i węglowodanów. Często również pojawia się konieczność stałego zażywania leków obniżających poziom cholesterolu.
     Dla zapobiegania lub spowolnienia rozwoju miażdżycy konieczne jest także utrzymywanie należnej masy ciała oraz skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego i cukrzycy.
     
     2. Aktywność fizyczna
      Dla chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych bardzo ważne są codzienne spacery i ćwiczenia, dzięki którym stymulowany jest rozwój krążenia obocznego w kończynach dolnych. Wysiłek tak musi być dobrany, żeby nie wywoływał bólu w kończynach dolnych. Jeśli jednak ból się pojawi, to należy wówczas zrobić kilkuminutowy odpoczynek aż do jego ustąpienia.
     - Optymalnie dla chorego jest – mówi dr Dariusz Pakuła - jeśli może stosować tzw. „kontrolowany wysiłek fizyczny” czyli poddawany jest codziennemu treningowi na bieżni ruchomej pod kontrolą rehabilitanta Alternatywą mogą być dla chorego codzienne spacery trwające 30-60 minut. Regularny trening fizyczny stymuluje rozwój krążenia obocznego w kończynach dolnych, co poprawia ich ukrwienie i zazwyczaj po kilku miesiącach chory obserwuje u siebie wydłużenie dystansu chromania. Natomiast u osób z bólami spoczynkowymi lub martwicą wysiłek fizyczny jest niewskazany.
     
     3. Właściwa pielęgnacja stóp
      Z uwagi na gorsze ukrwienie stóp, chorzy z miażdżycą muszą szczególną troską otoczyć swoje stopy. Wszelkie zabiegi pielęgnacyjne np. obcinanie paznokci wymagają delikatności i uwagi, aby nie doszło do skaleczenia tkanek i zainfekowania ich. Należy również zwracać uwagę na odpowiednie obuwie i skarpety, które nie mogą uwierać czy ocierać skóry stóp, bo to także może prowadzić do uszkodzenia tkanki i zakażenia. Wszelkie infekcje skórne w obrębie niedokrwionych kończyn goją się trudno i mogą prowadzić do owrzodzenia i martwicy palców lub nawet całej stopy. Dla stóp niekorzystne jest również dłuższe przebywanie w wilgoci i zimnie związane np. z pracą zawodową lub zajęciami hobbystycznymi, co może nawet wymagać zmiany pracy czy też formy swoich zainteresowań. Należy również unikać przypadkowych urazów stóp: skaleczeń, oparzeń, odmrożeń.
     
     4. W leczeniu farmakologicznym w warunkach ambulatoryjnych
      udowodniono jedynie skuteczność pentoksyfiliny i buflomedilu w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym lub tiklopidyną, które ułatwiają przepływ krwi przez zwężone naczynia.
     Pentoksyfilina jest syntetyczną pochodną ksantyny, która poprawia właściwości reologiczne krwi czyli zmniejsza tworzenie się zakrzepów i ułatwia przepływ krwi przez naczynia włosowate oraz zwiększa ukrwienie niedokrwionych tkanek. Z obserwacji wiadomo, że pentoksyfilina najwięcej korzyści daje chorym z chromaniem przestankowym (II stopień niedokrwienia wg Fontaine`a) i zdecydowanie jest mniej skuteczna u chorych z bólami spoczynkowymi lub zmianami martwiczymi.
     Buflomedil działa rozkurczowo na mięśnie gładkie ścian naczyń podobnie jak papaweryna oraz wykazuje działanie alfa-adrenolityczne. W efekcie rozszerza naczynia obwodowe.
     Kwas acetylosalicylowy i tiklopidyna wykazują działanie antyagregacyjne zmniejszając w ten sposób skłonność do zakrzepów na blaszkach miażdżycowych w tętnicach oraz skrzeplin w protezach naczyniowych i udrożnionych odcinkach tętnic.
     
     5. Prostaglandyny
      Prostaglandyny wykazują silne działanie rozkurczowe na tętniczki i zwieracze przedwłośniczkowe, hamują aktywność i agregację płytek oraz pobudzają aktywność fibrynolityczną osocza. Prostaglandyny stosowane są w lecznictwie zamkniętym w postaci wlewów dotętniczych i wskazane są szczególnie dla osób z miażdżycą zarostową w III i IV stopniu niedokrwienia wg Fontaine`a czyli z bólami spoczynkowymi i z ogniskami martwicy na stopie i goleni. Są lekiem pierwszego rzutu przy próbie zachowawczego leczenia krytycznego niedokrwienia kończyn. Dużą wadą preparatów prostaglandyn jest ich wysoka cena, którą chory musi pokryć z własnej kieszeni.
     
     6. Leczenie bólów spoczynkowych
      Ból spoczynkowy świadczy o bardzo dużym niedokrwieniu i jest sygnałem alarmowym niedokrwionych tkanek. Ból ten jest na tyle silny, że nie pozwala choremu w nocy spać, co odbija się niekorzystnie na psychice prowadząc do stanów depresyjnych i czasem – myśli czy tendencji samobójczych. Cierpiącemu choremu podaje się wówczas przez kilka do kilkunastu dni leki przeciwbólowe, nasenne i leki naczyniowe w celu złagodzenia dolegliwości i uzyskania ewentualnej poprawy. Jednak najczęściej stan chorego wymaga decyzji czy można zakwalifikować go do operacji naprawczej tętnic czy do amputacji kończyny. I dopiero po poddaniu się leczeniu operacyjnemu lub odjęciu kończyny chory odczuwa ulgę w swym dotychczasowym cierpieniu.
     
     7. Leczenie zmian martwiczych
     Leczeniem zmian martwiczych zajmują się chirurdzy.
     
     8. Leczenie chirugiczne
     - Chirurgiczną metodę leczenia – kontynuuje dr Pakuła -rozważa się w III i IV niedokrwienia wg Fontaine`a., a więc gdy występują bóle spoczynkowe i/lub martwica. Ale ostatnio kwalifikujemy również do operacji chorych w II stopniu niedokrwienia zwłaszcza, gdy chory ma bardzo krótki dystans chromania uniemożliwiający pracę lub samodzielne funkcjonowanie.
     Chirurdzy dysponują różnymi metodami operacyjnymi w zależności od stanu chorego i umiejscowienia niedrożności. Operacja naczyniowa polega najczęściej na wszczepieniu choremu (omijającego miejsce zwężenia) pomostu naczyniowego wykonanego z materiału syntetycznego i biologicznie obojętnego tzw. protezy naczyniowej lub na przeszczepie naczyniowym z żyły własnej pacjenta pobranej z podudzia – najlepsza do tego jest żyła odpiszczelowa, o ile nie jest zmieniona żylakowato lub pozapalnie lub w inny sposób uszkodzona.
     W przypadku niedrożności końcowego odcinka aorty brzusznej i /lub tętnic biodrowych zw. zespołem Leriche`a wykonuje się wszczepienie pojedynczego lub rozwidlonego syntetycznego pomostu aortalno-udowego.
     Przy niedrożności tętnicy udowej i/lub podkolanowej zastosować można przeszczep omijający z żyły własnej pacjenta lub syntetyczną protezę naczyniową.
     Przy niedrożności wielopoziomowej zastosowanie mają pomosty kroczące aortalno-udowo-podkolanowo-obwodowe w różnej kombinacji.
     W wyjątkowych przypadkach pomosty naczyniowe prowadzi się pozaanatomicznie od tętnicy pachowej do tętnicy udowej podskórnie.
     
     - Przy niedrożności obwodowej – wyjaśnia dr Pakuła - postępowanie zależy od poziomu czyli miejsca zwężenia: im bardziej obwodowe są zmiany, tym mniejsza jest szansa na powodzenie leczenia rekonstrukcyjnego i raczej skłaniamy się wówczas do farmakoterapii i fizykoterapii, a w krańcowych przypadkach niestety do amputacji, która również jest formą leczenia, choć okaleczającą chorego.
     
     - Dawniej – uzupełnia dr Pakuła - w sytuacji, gdy u chorego z niedokrwieniem kończyn III i IV stopnia wg Fontaine`a nie można było wykonać operacji naprawczej tętnic z powodu niedrożności obwodowej, wykonywało się inny zabieg chirurgiczny znany jako sympatektomia lędźwiowa. Technicznie polegała ona na wycięciu fragmentu pnia współczulnego wraz ze zwojami nerwowymi, co powodowało rozkurcz małych tętniczek podudzia i stopy. Dzięki temu miało dochodzić do poprawy przepływu krwi przez krążenie oboczne zaopatrujące niedokrwioną część kończyny dolnej. Obecnie ten sposób leczenia jest „zanegowany” przez chirurgów naczyniowych ze względu na postępujące paradoksalne niedokrwienie kończyny związane z poszerzeniem łożyska naczyniowego w skórze chorej kończyny, co często prowadziło do postępu choroby i konieczności amputacji kończyny w efekcie sympatektomii.
     
     Kolejnym typem operacji naczyniowej jest udrożnienie tętnicy, które polega na nacięciu ściany naczynia i usunięciu zmian miażdżycowych wraz z błoną wewnętrzną (tzw. trombendarterektomia). Zabieg tego typu można wykonać jako uzupełnienie pomostu aortalno-udowego lub jako główny, gdy nie jest możliwe wykonanie pomostów naczyniowych.
     Z innych, nowoczesnych metod leczenia miażdżycy tętnic można wymienić wewnątrznaczyniową angioplastykę za pomocą balonika rozszerzającego zwężony lub niedrożny odcinek tętnicy lub implantację stentu w kształcie stalowej sprężynki stabilizującej miejsce rozszerzone.
     
      Na koniec należy dodać, że pomyślnie zakończone leczenie operacyjne nie powoduje wyleczenia z choroby, jaką jest miażdżyca zarostowa, która może postępować dalej. Dlatego każdy chory zobowiązany jest do zmiany i przestrzegania zasad zdrowego stylu życia, zaleceń lekarskich i zgłaszania się na okresowe badania kontrolne.

lek. med. Ewa Pakuła - "Bez Recepty" - 10/2005