Portal Medycyna Grabieniec, ��d�, Grabieniec 13
Twoja wyszukiwarka

Jeste� 9548022
odwiedzaj�cym

pitek 31 padziernika 2014

PORADNIK MEDYCZNY > Ukad pokarmowy

Ostre zapalenie trzustki

Trzustka (ac. pancreas) jest drugim pod wzgldem wielkoci, po wtrobie, narzdem gruczoowym przewodu pokarmowego, ktrego zadaniem jest produkcja soku trzustkowego niezbdnego do procesw trawienia jelitowego. Jednoczenie trzustka spenia rwnie rol gruczou wewntrzwydzielniczego, poniewa w jej miszu znajduj si liczne skupiska komrek wydzielania dokrewnego nazywane wyspami Langerhansa produkujcymi dwa antagonistyczne hormony insulin i glukagon, ktre reguluj przemiany wglowodanw, biaek i tuszczw.

Nieco anatomii i fizjologii trzustki
Trzustka zlokalizowana jest gboko w grnej czci jamy brzusznej, po stronie lewej za odkiem. Ma ksztat poduny i anatomicznie wyrnia si w niej 3 czci tj.: gow, trzon i ogon. Gowa trzustki otoczona jest przez krzywizn dwunastnicy, trzon przebiega na wysokoci I krgu ldwiowego, a ogon skierowany w lewo dochodzi do wnki ledziony znajdujcej si pod lewym podebrzem. Przez ca dugo trzustki (tj. od ogona do gowy) biegnie przewd trzustkowy o szerokoci 1-2 mm, ktry uchodzi w dwunastnicy na tzw. brodawce wikszej Vatera, najczciej wsplnie z przewodem ciowym wsplnym, co ma istotne znaczenie dla patogenezy ostrego zapalenia trzustki.
Enzymy trawienne wydzielane przez trzustk bior udzia w trawieniu podstawowych skadnikw pokarmowych czyli biaek, tuszczw i wglowodanw. Moemy podzieli je na:
1. enzymy proteolityczne czyli trawice biako. Nale do nich: trypsyna, chymotrypsyna, karboksypeptydazy A i B, elastaza, nukleaza
2. enzymy lipolityczne czyli trawice tuszcze. Nale do nich: lipaza trzustkowa, fosfolipazy A i B, esterazy.
3. enzymy amylolityczne (glikolityczne) czyli trawice skrobi. Jest to alfa-amylaza trzustkowa.

Enzymy syntetyzowane s wewntrz komrek trzustkowych i magazynowane tam w postaci tzw. ziarnistoci otoczonych bon. Aby nie doszo do procesw samotrawienia wewntrz trzustki enzymy proteolityczne s wytwarzane i gromadzone w postaci nieczynnej jako tzw. proenzymy. Dodatkowo w komrkach trzustki produkowany jest inhibitor trypsyny, ktry unieczynnia pojawiajc si wewntrzkomrkowo aktywn trypsyn.
Proenzymy i pozostae enzymy wydzielane s do soku trzustkowego, ktry spywa przewodem trzustkowym do dwunastnicy, gdzie dopiero dochodzi do aktywacji proenzymw do enzymw i ich dziaania trawiennego. Sok trzustkowy zawiera rwnie due iloci dwuwglanw, ktre alkalizuj kwan tre pokarmow dostajc si z odka do dwunastnicy.

Ostre zapalenie trzustki
Jedn z chorb narzdw jamy brzusznej jest ostre zapalenie trzustki - w skrcie OZT (ac. pancreatitis acuta) , ktre wedug definicji jest chorob o przebiegu rednio-cikim lub cikim, objawiajc si blem w jamie brzusznej oraz wzrostem aktywnoci enzymu amylazy we krwi i w moczu. Pod wzgldem anatomicznym cechuje si odwracalnym uszkodzeniem trzustki i tkanek okootrzustkowych pod postaci obrzku, martwicy, a u czci chorych wystpuj powikania wielonarzdowe.
Ostre zapalenie trzustki moe wystpi w kadym wieku, ale czciej dotyka ludzi midzy 50 a 70 rokiem ycia.
U okoo 80 procent przypadkw ostre zapalenie trzustki rozwija si na podou kamicy ciowej lub w przebiegu alkoholizmu. Ostre zapalenie trzustki na tle kamicy zwizane jest najczciej z faktem zablokowania przez kamie ciowy zwieracza Oddiego, ktry znajduje si w brodawce Vatera, co powoduje wzrost cinienia w przewodach trzustkowych, gdy sok trzustkowy nie moe spywa do dwunastnicy.
Wpyw alkoholu na rozwj ostrego zapalenie trzustki jest nieco inny, a mianowicie codzienne spoywanie ponad 100g czystego etanolu przez kilka lat moe powodowa rozwj przewlekej niedronoci przewodw trzustkowych, a take wywoywa przewleke zapalenie bony luzowej dwunastnicy i skurcz brodawki Vatera.
U pozostaych 20 procent chorych do rozwoju choroby mog usposabia:
- zaywanie niektrych lekw np. azatiopryny, sulfasalazyny, furosemidu, kwasu walproinowego, estrogenoterapia u osb z istniejc hiperlipidemi,
- choroby zakane np. winka, ponica, rne bakteriemie,
- przeprowadzone badania endoskopowe drg ciowych i trzustki,
- zaburzenia w przebiegu przewodu trzustkowego zwizane z jego zweniem, naciekaniem nowotworowym lub zmianami anatomicznymi trzustki,
- przebyte zabiegi chirurgiczne w obrbie przewodu pokarmowego zwaszcza dotyczce odka (wrzd drcy do trzustki) i drg ciowych (zapalenie pcherzyka ciowego) oraz zabiegi operacyjne w klatce piersiowej zwizane z pomostami aortalno-wiecowymi.
- urazy brzucha (tpe i drce),
- przeszczep nerki,
- choroby metaboliczne np.: cukrzyca i hiperlipidemia.
Zdarza si czasem, e nie mona jednoznacznie ustali przyczyny, ktra wywoaa ostre zapalenie trzustki i wwczas mwi si o tzw. samoistnym zapaleniu trzustki.
Wedug statystyk OZT wystpuje w iloci 20 -30 przypadkw na 100 tys. osb.

Objawy ostrego zapalenia trzustki
Bezporedni przyczyn wystpienia objaww ostrego zapalenia trzustki jest wewntrztrzustkowa aktywacja proenzymw znajdujcych si w soku trzustkowym, ktry nie moe znale ujcia do dwunastnicy przez zablokowan brodawk Vatera lub niedrone przewody trzustkowe. Tak zaktywowane enzymy (trypsyna i fosfolipaza A2) zaczynaj „samostrawienie” trzustki oraz dodatkowo inicjuj rozwj procesu zapalnego. Samotrawienie trzustki jest moliwe, gdy komrki miszu trzustkowego nie s odporne na dziaanie enzymw trawiennych, w przeciwiestwie do komrek bony luzowej jelit.
Chory z ostrym zapaleniem trzustki skary si na bardzo silne ble w grnej czci brzucha - czsto ble te lokalizuj si po stronie lewej i promieniuj do plecw. W przypadku ostrego zapalenia trzustki na tle kamicy bl pojawia si nagle, w przypadku ta alkoholowego choroby, bl rozwija si przez kilka dni do kilku tygodni. Bl brzucha jest stay, uporczywy i dugotrway – trwajcy nawet kilka dni. Nie ustpuje po typowych lekach przeciwblowych, dostpnych w aptece bez recepty. Bl zmniejsza si, gdy chory przyjmuje pozycj siedzc z pochyleniem si do przodu, a nasila si podczas kaszlu lub gbszego oddychania. W wikszoci przypadkw blowi towarzysz nudnoci i wymioty nie przynoszce ulgi, natomiast mog one prowadzi do odwodnienia chorego i pogorszenia jego stanu. Cierpienie jest na tyle silne, e chory lub jego bliscy wzywaj lekarza rodzinnego do domu lub dzwoni po pomoc do stacji Pogotowia Ratunkowego.
Lekarza ju na pierwszy rzut oka widzi, e chory z ostrym zapaleniem trzustki jest w stanie cikim, niekiedy wrcz z zaburzeniami wiadomoci. W badaniu chorego stwierdza si bolesno uciskow zwaszcza nadbrzusza i wzdcie brzucha, przyspieszone ttno oraz obnione cinienie krwi, a take zmniejszenie wydalania moczu lub bezmocz.

Z innych objaww mog wystpi:
- gorczka,
- niedrono poraenna jelit,
- zacenie spojwek,
- wodobrzusze.

Postacie ostrego zapalenia trzustki
Ostre zapalenie trzustki moe przybiera dwie postacie:
- agodniejsz - obrzkow, ktrej istot jest obrzk trzustki bez ognisk martwicy. W tej postaci choroby czsto powika nie jest dua, a miertelno nie przekracza 5 procent i rokowanie co do wyleczenia jest dobre.
- lub cik - martwiczo-krwotoczn, w przebiegu ktrej dochodzi do ognisk martwicy w trzustce i tkankach okootrzustkowych oraz krwotokw, co znacznie pogarsza stan chorego i rokowanie. Wedug statystyk posta martwiczo-krowotoczna ostrego zapalenia trzustki obarczona jest 10-50 procentow miertelnoci.
Szczliwie, okoo 80 procent zachorowa na ostre zapalenie trzustki przebiega jako posta obrzkowa, natomiast tylko pozostaym 20 procentom towarzyszy martwica trzustki.

Rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki
Objawy ostrego zapalenia trzustki s na tyle charakterystyczne, e chorob mona podejrzewa z du doz prawdopodobiestwa ju na ich podstawie. Oczywicie, w celu potwierdzenia diagnozy i wykonuje si badania laboratoryjne, przy czym tzw. "zotym standardem" rozpoznawaniu ostrego zapalenia trzustki "jest oznaczenie aktywnoci enzymw trzustkowych tj. amylazy i lipazy w surowicy. Z innych bada laboratoryjnych niezbdnych do monitorowania przebiegu choroby naley wymieni:
morfologi,
leukocytoz,
stenie glukozy i wapnia w surowicy,
bilirubin cakowit,
transaminaz alaninow - AlAT,
transaminaz asparaginianow - AsPAT oraz
CRP czyli biako C reaktywne bdce wskanikiem ostrej fazy.

Z bada obrazowych przydatnych w rozpoznawaniu ostrego zapalenia trzustki wykonuje si badanie ultrasonograficzne (USG) jamy brzusznej oraz tomografi komputerow jamy brzusznej. Ta ostatnia metoda diagnostyczna najlepiej obrazuje zmiany chorobowe zachodzce w trzustce i jej otoczeniu, a powtarzana suy do monitorowania przebiegu choroby. W przebiegu ostrego zapalenia trzustki moe pojawi si pyn w jamach opucnej, upoledzajcy oddychanie, dlatego dla oceny stanu ukadu oddechowego wykonuje si zdjcie radiologiczne klatki piersiowej. Czasem konieczne jest rwnie wykonanie biopsji cienkoigowej trzustki w celu sprawdzenia czy martwica jest zakaona czy jaowa.

Leczenie ostrego zapalenia trzustki
Chorzy z ostrym zapaleniem trzustki leczeni s w oddziaach chirurgicznych z dostpem do oddziau intensywnej opieki medycznej, w razie pogorszenia stanu klinicznego. Kadego chorego z ostrym zapaleniem trzustki traktuje si w pierwszych dniach pobytu w szpitalu tak, jakby potencjalnie mia cik posta choroby i intensywnie leczy, zanim na podstawie obserwacji licznych parametrw yciowych chorego, powtarzanych bada laboratoryjnych i obrazowych lekarze nie okrel stopnia cikoci OZT. Leczenie uzalenione jest od postaci choroby, ale zawsze ma na celu zatrzymanie zainicjowanego procesu „samotrawienia” trzustki oraz wyrwnywanie zaburze ustrojowych towarzyszcych chorobie.

Terapia OZT jest wielokierunkowa i obejmuje:
1. doylne leczenie przeciwwstrzsowe, majce na celu uzupenianie traconych pynw, ktre przenikaj w przebiegu OZT z naczy krwiononych do jamy otrzewnowej i powoduj zmniejszenie objtoci krwi krcej.
2. monitorowanie czynnoci serca i nerek, a take takich parametrw biochemicznych krwi, jak: glukoza, sd, potas, chlorki, wap i wyrwnywanie pojawiajcych si zaburze (wzrostu poziomu cukru, zaburze elektrolitowych, spadku poziomu wapnia),
3. kontrol morfologii krwi. Pojawiajca si anemia w przebiegu OZT moe bowiem wymaga przetoczenia krwi.
4. leczenie przeciwblowe, gdy silny bl brzucha jest przyczyn duego cierpienia chorego. Bl najlepiej znosi si opioidowymi lekami przeciwblowymi – tramadolem lub petydyn. Morfina jest przeciwwskazana w OZT, gdy moe nasila skurcz zwieracza Oddiego. Zniesienie blu uspokaja chorego i poprawia jego samopoczucie psychiczne oraz korzystnie wpywa na oddychanie.
5. wczesne wdraanie antybiotykoterapii, ktra ma na celu zapobiega zakaeniu martwicy w trzustce. W tym celu stosuje si nowoczesne antybiotyki szerokowidmowe obejmujce bakterie Gram-ujemne.
Brak poprawy pomimo intensywnego leczenia w oddziale chirurgicznym jest wskazaniem do przeniesienia chorego na oddzia intensywnej opieki medycznej.

ywienie w przebiegu OZT
Dawniej chorych z ostrym zapaleniem trzustki dugotrwale godzono, eby w ten sposb odciy „chor” trzustk. Rwnie i w naszych czasach w pierwszej kolejnoci choremu wprowadza si na krtko godwk, ktra ma na celu zahamowanie wydzielania soku trzustkowego przez trzustk. Poniewa wiadomo, e ostremu zapaleniu trzustki towarzyszy stan tzw. hiperkatabolizmu charakteryzujcy si gwatownym zuywaniem zapasw biaka i tuszczw i chudniciem chorego, dlatego po kilkudniowej godwce wraz z obserwacj i rozpoznaniem u chorego postaci OZT podejmuje si decyzj o wczeniu odywiania.
U chorych z obrzkow postaci OZT jest to odywianie doustne, a u chorych z cikim OZT rozwaa si cakowite odywianie dojelitowe czyli enteralne za pomoc sondy dojelitowej, a jeeli chory le je toleruje, to wdraa si ywienie pozajelitowe czyli parenteralne doylne. Odywienie to prowadzone jest specjalnymi dietami zapewniajcymi waciw poda wszystkich skadnikw odywczych oraz odpowiedni kaloryczno.

Leczenie operacyjne
Posta obrzkow ostrego zapalenia trzustki leczy si zachowawczo. W przypadku martwiczego OZT, leczenie zachowawcze wdraane jest w stosunku do martwicy jaowej, niezakaonej. Jeli natomiast dochodzi do zakaenia martwicy, o czym moe wiadczy brak poprawy klinicznej w trakcie leczenia lub pogorszenie stanu chorego pomimo prowadzonego przez pewien czas leczenia zachowawczego, to konieczne staje si leczenie operacyjne. Wskazaniami do leczenia operacyjnego s rwnie powikania miejscowe martwiczego OZT takie, jak: torbiele rzekome trzustki, ropnie, martwaki, krwotoki z przewodu pokarmowego.

Powikania ostrego zapalenia trzustki
Do powika krwotoczno-martwiczego OZT, oprcz wymienionych ju wyej, zaliczamy rwnie:
- niewydolno krenia,
- niewydolno oddechowa,
- niewydolno nerek,
- wstrzs,
- zaburzenia krzepnicia,
- cukrzyc,
- zaburzenia orodkowego ukadu nerwowego pod postaci encefalopatii metabolicznej

OZT w przebiegu kamicy ciowej
Dla chorych na ostre zapalenie trzustki na tle kamicy ciowej korzystne jest wczesne endoskopowe usunicie zaklinowanego kamienia ciowego w brodawce Vatera, co umoliwia swobodny odpyw soku trzustkowego i ci do dwunastnicy. Natomiast w czasie dalszej hospitalizacji wskazane jest u takiego chorego wykonanie operacji wycicia pcherzyka ciowego metod laparoskopow lub klasyczn, przy czym moment operacji uzaleniony jest od stanu klinicznego chorego. Wane jest, eby chorego na OZT o podou kamiczym zoperowa przed wypisem do domu.

Co dalej po leczeniu szpitalnym?
Postpowanie terapeutyczne nie koczy si oczywicie w chwili wypisu chorego do domu. Chory, ktry przeby ostre zapalenie trzustki musi mie wiadomo, e w duej mierze od niego samego zaley jak szybko wrci do zdrowia. U wikszoci osb, ktre przebyy obrzkowe zapalenie trzustki, narzd ten zaczyna prawidowo funkcjonowa w cigu od kilku tygodni do kilku miesicy po chorobie, jeli tylko zostay usunite przyczyny choroby tj. zoperowany kamiczy pcherzyk ciowy i utrzymywana abstynencja alkoholowa. Konieczne jest rwnie zapewnienie diety lekkostrawnej, ktra nie bdzie pobudza nadmiernie wydzielania trzustkowego.

Leczenie diet dzieli si na dwa etapy.
I etap leczenia dietetycznego trwa okoo 1 miesica i zaczyna si ju w szpitalu. W okresie tym znacznemu ograniczeniu ulega ilo tuszczu w diecie oraz niewielkiemu ograniczeniu ilo biaka, natomiast zwiksza si w diecie udzia wglowodanw tak, aby zachowa dzienn normokaloryczno. Ograniczenie iloci tuszczu w diecie najatwiej osign rezygnujc z tustych wdlin (np. kiebasy, salami, szynki, baleron, boczek) i misa, a take usuwajc wszelki widoczny tuszcz z wdlin i misa. Penotuste mleko i sery naley zastpi produktami odtuszczonymi, a ze mietany naley cakowicie wykluczy. Zalecane produkty wglowodanowe to: budynie, kisiele, patki owsiane, pszenne, kukurydziane, ry, makarony i inne potrawy mczne. Dla trzustki korzystne jest rwnie czstsze spoywanie posikw w cigu dnia (4-5 razy), ale mniej obfitych. Istotn spraw jest sposb przygotowania posikw – najlepsze metody obrbki kulinarnej to: gotowanie na parze, duszenie bez smaenia, pieczenie w folii lub pergaminie. Ilo bonnika czy wkien rolinnych uzaleniona jest od indywidualnej tolerancji warzyw i owocw.
II etap leczenia dietetycznego trwa 1-3 miesice i cechuje si nieco wiksz „swobod” dietetyczn. Rekonwalescent nadal spoywa 4-5 posikw dziennie, w ktrych mona stopniowo zwiksza ilo tuszczu i biaka pod baczn kontrol funkcjonowania przewodu pokarmowego. Objawy takie, jak: uczucie penoci po posiku, wzdcie brzucha, kruczenia lub przelewania w jamie brzusznej zwaszcza, gdy towarzysz im papkowate stolce z domieszk tuszczu, wiadczc o niepenej jeszcze regeneracji zewntrz wydzielniczej trzustki, wymagaj cofnicia si na 2 tygodnie do diety stosowanej przed pojawieniem si tych objaww. Zaburzenia te mog wymaga okresowego podawania doustnych preparatw enzymw trzustkowych oraz witamin rozpuszczalnych w tuszczach (A, D, E, K) jako leczenie wspomagajce. Zazwyczaj po przebytym obrzkowym zapaleniu trzustki do normy wraca rwnie czynno wewntrzwydzielnicza trzustki regulujca przemian glukozy.

W przypadku przebytego martwiczego zapalenia trzustki postpowanie dietetyczne jest podobne, tylko oba etapy leczenia dietetycznego s bardziej wyduone w czasie. U czci rekonwalescentw po martwiczym OZT pojawiaj si zaburzenia gospodarki wglowodanowej jako upoledzona tolerancja glukozy lub cukrzyca, ktre wymagaj typowego leczenia przeciwcukrzycowego.

Wykorzystane pimiennictwo:
"Wytyczne postpowania w ostrym zapaleniu trzustki opracowane przez midzynarodowy zesp ekspertw i przyjty na wiatowym Kongresie Gastroenterologii w Bangkoku w 2002 roku” - „Medycyna Praktyczna - Chirurgia" 5/2003

Przeczytaj rwnie:

Kamica ciowa

lek. med. Ewa Pakua - "Bez Recepty" - 11/2005