Portal Medycyna Grabieniec, Łódź, Grabieniec 13
Twoja wyszukiwarka

Jesteś 9138526
odwiedzającym

wtorek 2 września 2014

PORADNIK MEDYCZNY > Układ pokarmowy

Ostre zapalenie trzustki

Trzustka (łac. pancreas) jest drugim pod względem wielkości, po wątrobie, narządem gruczołowym przewodu pokarmowego, którego zadaniem jest produkcja soku trzustkowego niezbędnego do procesów trawienia jelitowego. Jednocześnie trzustka spełnia również rolę gruczołu wewnątrzwydzielniczego, ponieważ w jej miąższu znajdują się liczne skupiska komórek wydzielania dokrewnego nazywane wyspami Langerhansa produkującymi dwa antagonistyczne hormony insulinę i glukagon, które regulują przemiany węglowodanów, białek i tłuszczów.
     
     Nieco anatomii i fizjologii trzustki
      Trzustka zlokalizowana jest głęboko w górnej części jamy brzusznej, po stronie lewej za żołądkiem. Ma kształt podłużny i anatomicznie wyróżnia się w niej 3 części tj.: głowę, trzon i ogon. Głowa trzustki otoczona jest przez krzywiznę dwunastnicy, trzon przebiega na wysokości I kręgu lędźwiowego, a ogon skierowany w lewo dochodzi do wnęki śledziony znajdującej się pod lewym podżebrzem. Przez całą długość trzustki (tj. od ogona do głowy) biegnie przewód trzustkowy o szerokości 1-2 mm, który uchodzi w dwunastnicy na tzw. brodawce większej Vatera, najczęściej wspólnie z przewodem żółciowym wspólnym, co ma istotne znaczenie dla patogenezy ostrego zapalenia trzustki.
      Enzymy trawienne wydzielane przez trzustkę biorą udział w trawieniu podstawowych składników pokarmowych czyli białek, tłuszczów i węglowodanów. Możemy podzielić je na:
     1. enzymy proteolityczne czyli trawiące białko. Należą do nich: trypsyna, chymotrypsyna, karboksypeptydazy A i B, elastaza, nukleaza
     2. enzymy lipolityczne czyli trawiące tłuszcze. Należą do nich: lipaza trzustkowa, fosfolipazy A i B, esterazy.
     3. enzymy amylolityczne (glikolityczne) czyli trawiące skrobię. Jest to alfa-amylaza trzustkowa.
     
      Enzymy syntetyzowane są wewnątrz komórek trzustkowych i magazynowane tam w postaci tzw. ziarnistości otoczonych błoną. Aby nie doszło do procesów samotrawienia wewnątrz trzustki enzymy proteolityczne są wytwarzane i gromadzone w postaci nieczynnej jako tzw. proenzymy. Dodatkowo w komórkach trzustki produkowany jest inhibitor trypsyny, który unieczynnia pojawiającą się wewnątrzkomórkowo aktywną trypsynę.
      Proenzymy i pozostałe enzymy wydzielane są do soku trzustkowego, który spływa przewodem trzustkowym do dwunastnicy, gdzie dopiero dochodzi do aktywacji proenzymów do enzymów i ich działania trawiennego. Sok trzustkowy zawiera również duże ilości dwuwęglanów, które alkalizują kwaśną treść pokarmową dostającą się z żołądka do dwunastnicy.
     
     Ostre zapalenie trzustki
      Jedną z chorób narządów jamy brzusznej jest ostre zapalenie trzustki - w skrócie OZT (łac. pancreatitis acuta) , które według definicji jest chorobą o przebiegu średnio-ciężkim lub ciężkim, objawiającą się bólem w jamie brzusznej oraz wzrostem aktywności enzymu amylazy we krwi i w moczu. Pod względem anatomicznym cechuje się odwracalnym uszkodzeniem trzustki i tkanek okołotrzustkowych pod postacią obrzęku, martwicy, a u części chorych występują powikłania wielonarządowe.
      Ostre zapalenie trzustki może wystąpić w każdym wieku, ale częściej dotyka ludzi między 50 a 70 rokiem życia.
      U około 80 procent przypadków ostre zapalenie trzustki rozwija się na podłożu kamicy żółciowej lub w przebiegu alkoholizmu. Ostre zapalenie trzustki na tle kamicy związane jest najczęściej z faktem zablokowania przez kamień żółciowy zwieracza Oddiego, który znajduje się w brodawce Vatera, co powoduje wzrost ciśnienia w przewodach trzustkowych, gdyż sok trzustkowy nie może spływać do dwunastnicy.
      Wpływ alkoholu na rozwój ostrego zapalenie trzustki jest nieco inny, a mianowicie codzienne spożywanie ponad 100g czystego etanolu przez kilka lat może powodować rozwój przewlekłej niedrożności przewodów trzustkowych, a także wywoływać przewlekłe zapalenie błony śluzowej dwunastnicy i skurcz brodawki Vatera.
      U pozostałych 20 procent chorych do rozwoju choroby mogą usposabiać:
     - zażywanie niektórych leków np. azatiopryny, sulfasalazyny, furosemidu, kwasu walproinowego, estrogenoterapia u osób z istniejącą hiperlipidemią,
     - choroby zakaźne np. świnka, płonica, różne bakteriemie,
     - przeprowadzone badania endoskopowe dróg żółciowych i trzustki,
     - zaburzenia w przebiegu przewodu trzustkowego związane z jego zwężeniem, naciekaniem nowotworowym lub zmianami anatomicznymi trzustki,
     - przebyte zabiegi chirurgiczne w obrębie przewodu pokarmowego zwłaszcza dotyczące żołądka (wrzód drążący do trzustki) i dróg żółciowych (zapalenie pęcherzyka żółciowego) oraz zabiegi operacyjne w klatce piersiowej związane z pomostami aortalno-wieńcowymi.
     - urazy brzucha (tępe i drążące),
     - przeszczep nerki,
     - choroby metaboliczne np.: cukrzyca i hiperlipidemia.
      Zdarza się czasem, że nie można jednoznacznie ustalić przyczyny, która wywołała ostre zapalenie trzustki i wówczas mówi się o tzw. samoistnym zapaleniu trzustki.
     Według statystyk OZT występuje w ilości 20 -30 przypadków na 100 tys. osób.
     
     Objawy ostrego zapalenia trzustki
      Bezpośrednią przyczyną wystąpienia objawów ostrego zapalenia trzustki jest wewnątrztrzustkowa aktywacja proenzymów znajdujących się w soku trzustkowym, który nie może znaleźć ujścia do dwunastnicy przez zablokowaną brodawkę Vatera lub niedrożne przewody trzustkowe. Tak zaktywowane enzymy (trypsyna i fosfolipaza A2) zaczynają „samostrawienie” trzustki oraz dodatkowo inicjują rozwój procesu zapalnego. Samotrawienie trzustki jest możliwe, gdyż komórki miąższu trzustkowego nie są odporne na działanie enzymów trawiennych, w przeciwieństwie do komórek błony śluzowej jelit.
      Chory z ostrym zapaleniem trzustki skarży się na bardzo silne bóle w górnej części brzucha - często bóle te lokalizują się po stronie lewej i promieniują do pleców. W przypadku ostrego zapalenia trzustki na tle kamicy ból pojawia się nagle, w przypadku tła alkoholowego choroby, ból rozwija się przez kilka dni do kilku tygodni. Ból brzucha jest stały, uporczywy i długotrwały – trwający nawet kilka dni. Nie ustępuje po typowych lekach przeciwbólowych, dostępnych w aptece bez recepty. Ból zmniejsza się, gdy chory przyjmuje pozycję siedzącą z pochyleniem się do przodu, a nasila się podczas kaszlu lub głębszego oddychania. W większości przypadków bólowi towarzyszą nudności i wymioty nie przynoszące ulgi, natomiast mogą one prowadzić do odwodnienia chorego i pogorszenia jego stanu. Cierpienie jest na tyle silne, że chory lub jego bliscy wzywają lekarza rodzinnego do domu lub dzwonią po pomoc do stacji Pogotowia Ratunkowego.
      Lekarza już na pierwszy rzut oka widzi, że chory z ostrym zapaleniem trzustki jest w stanie ciężkim, niekiedy wręcz z zaburzeniami świadomości. W badaniu chorego stwierdza się bolesność uciskową zwłaszcza nadbrzusza i wzdęcie brzucha, przyspieszone tętno oraz obniżone ciśnienie krwi, a także zmniejszenie wydalania moczu lub bezmocz.
     
     Z innych objawów mogą wystąpić:
     - gorączka,
     - niedrożność porażenna jelit,
     - zażółcenie spojówek,
     - wodobrzusze.
     
     Postacie ostrego zapalenia trzustki
      Ostre zapalenie trzustki może przybierać dwie postacie:
     - łagodniejszą - obrzękową, której istotą jest obrzęk trzustki bez ognisk martwicy. W tej postaci choroby częstość powikłań nie jest duża, a śmiertelność nie przekracza 5 procent i rokowanie co do wyleczenia jest dobre.
     - lub ciężką - martwiczo-krwotoczną, w przebiegu której dochodzi do ognisk martwicy w trzustce i tkankach okołotrzustkowych oraz krwotoków, co znacznie pogarsza stan chorego i rokowanie. Według statystyk postać martwiczo-krowotoczna ostrego zapalenia trzustki obarczona jest 10-50 procentową śmiertelnością.
     Szczęśliwie, około 80 procent zachorowań na ostre zapalenie trzustki przebiega jako postać obrzękowa, natomiast tylko pozostałym 20 procentom towarzyszy martwica trzustki.
     
     Rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki
      Objawy ostrego zapalenia trzustki są na tyle charakterystyczne, że chorobę można podejrzewać z dużą dozą prawdopodobieństwa już na ich podstawie. Oczywiście, w celu potwierdzenia diagnozy i wykonuje się badania laboratoryjne, przy czym tzw. "złotym standardem" rozpoznawaniu ostrego zapalenia trzustki "jest oznaczenie aktywności enzymów trzustkowych tj. amylazy i lipazy w surowicy. Z innych badań laboratoryjnych niezbędnych do monitorowania przebiegu choroby należy wymienić:
     morfologię,
     leukocytozę,
     stężenie glukozy i wapnia w surowicy,
     bilirubinę całkowitą,
     transaminazę alaninową - AlAT,
     transaminazę asparaginianową - AsPAT oraz
     CRP czyli białko C reaktywne będące wskaźnikiem ostrej fazy.
     
      Z badań obrazowych przydatnych w rozpoznawaniu ostrego zapalenia trzustki wykonuje się badanie ultrasonograficzne (USG) jamy brzusznej oraz tomografię komputerową jamy brzusznej. Ta ostatnia metoda diagnostyczna najlepiej obrazuje zmiany chorobowe zachodzące w trzustce i jej otoczeniu, a powtarzana służy do monitorowania przebiegu choroby. W przebiegu ostrego zapalenia trzustki może pojawić się płyn w jamach opłucnej, upośledzający oddychanie, dlatego dla oceny stanu układu oddechowego wykonuje się zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej. Czasem konieczne jest również wykonanie biopsji cienkoigłowej trzustki w celu sprawdzenia czy martwica jest zakażona czy jałowa.
     
     Leczenie ostrego zapalenia trzustki
      Chorzy z ostrym zapaleniem trzustki leczeni są w oddziałach chirurgicznych z dostępem do oddziału intensywnej opieki medycznej, w razie pogorszenia stanu klinicznego. Każdego chorego z ostrym zapaleniem trzustki traktuje się w pierwszych dniach pobytu w szpitalu tak, jakby potencjalnie miał ciężką postać choroby i intensywnie leczy, zanim na podstawie obserwacji licznych parametrów życiowych chorego, powtarzanych badań laboratoryjnych i obrazowych lekarze nie określą stopnia ciężkości OZT. Leczenie uzależnione jest od postaci choroby, ale zawsze ma na celu zatrzymanie zainicjowanego procesu „samotrawienia” trzustki oraz wyrównywanie zaburzeń ustrojowych towarzyszących chorobie.
     
     Terapia OZT jest wielokierunkowa i obejmuje:
     1. dożylne leczenie przeciwwstrząsowe, mające na celu uzupełnianie traconych płynów, które przenikają w przebiegu OZT z naczyń krwionośnych do jamy otrzewnowej i powodują zmniejszenie objętości krwi krążącej.
     2. monitorowanie czynności serca i nerek, a także takich parametrów biochemicznych krwi, jak: glukoza, sód, potas, chlorki, wapń i wyrównywanie pojawiających się zaburzeń (wzrostu poziomu cukru, zaburzeń elektrolitowych, spadku poziomu wapnia),
     3. kontrolę morfologii krwi. Pojawiająca się anemia w przebiegu OZT może bowiem wymagać przetoczenia krwi.
     4. leczenie przeciwbólowe, gdyż silny ból brzucha jest przyczyną dużego cierpienia chorego. Ból najlepiej znosi się opioidowymi lekami przeciwbólowymi – tramadolem lub petydyną. Morfina jest przeciwwskazana w OZT, gdyż może nasilać skurcz zwieracza Oddiego. Zniesienie bólu uspokaja chorego i poprawia jego samopoczucie psychiczne oraz korzystnie wpływa na oddychanie.
     5. wczesne wdrażanie antybiotykoterapii, która ma na celu zapobiegać zakażeniu martwicy w trzustce. W tym celu stosuje się nowoczesne antybiotyki szerokowidmowe obejmujące bakterie Gram-ujemne.
     Brak poprawy pomimo intensywnego leczenia w oddziale chirurgicznym jest wskazaniem do przeniesienia chorego na oddział intensywnej opieki medycznej.
     
     Żywienie w przebiegu OZT
      Dawniej chorych z ostrym zapaleniem trzustki długotrwale głodzono, żeby w ten sposób odciążyć „chorą” trzustkę. Również i w naszych czasach w pierwszej kolejności choremu wprowadza się na krótko głodówkę, która ma na celu zahamowanie wydzielania soku trzustkowego przez trzustkę. Ponieważ wiadomo, że ostremu zapaleniu trzustki towarzyszy stan tzw. hiperkatabolizmu charakteryzujący się gwałtownym zużywaniem zapasów białka i tłuszczów i chudnięciem chorego, dlatego po kilkudniowej głodówce wraz z obserwacją i rozpoznaniem u chorego postaci OZT podejmuje się decyzję o włączeniu odżywiania.
      U chorych z obrzękową postacią OZT jest to odżywianie doustne, a u chorych z ciężkim OZT rozważa się całkowite odżywianie dojelitowe czyli enteralne za pomocą sondy dojelitowej, a jeżeli chory źle je toleruje, to wdraża się żywienie pozajelitowe czyli parenteralne dożylne. Odżywienie to prowadzone jest specjalnymi dietami zapewniającymi właściwą podaż wszystkich składników odżywczych oraz odpowiednią kaloryczność.
     
     Leczenie operacyjne
      Postać obrzękową ostrego zapalenia trzustki leczy się zachowawczo. W przypadku martwiczego OZT, leczenie zachowawcze wdrażane jest w stosunku do martwicy jałowej, niezakażonej. Jeśli natomiast dochodzi do zakażenia martwicy, o czym może świadczyć brak poprawy klinicznej w trakcie leczenia lub pogorszenie stanu chorego pomimo prowadzonego przez pewien czas leczenia zachowawczego, to konieczne staje się leczenie operacyjne. Wskazaniami do leczenia operacyjnego są również powikłania miejscowe martwiczego OZT takie, jak: torbiele rzekome trzustki, ropnie, martwaki, krwotoki z przewodu pokarmowego.
     
     Powikłania ostrego zapalenia trzustki
      Do powikłań krwotoczno-martwiczego OZT, oprócz wymienionych już wyżej, zaliczamy również:
     - niewydolność krążenia,
     - niewydolność oddechowa,
     - niewydolność nerek,
     - wstrząs,
     - zaburzenia krzepnięcia,
     - cukrzycę,
     - zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego pod postacią encefalopatii metabolicznej
     
     OZT w przebiegu kamicy żółciowej
      Dla chorych na ostre zapalenie trzustki na tle kamicy żółciowej korzystne jest wczesne endoskopowe usunięcie zaklinowanego kamienia żółciowego w brodawce Vatera, co umożliwia swobodny odpływ soku trzustkowego i żółci do dwunastnicy. Natomiast w czasie dalszej hospitalizacji wskazane jest u takiego chorego wykonanie operacji wycięcia pęcherzyka żółciowego metodą laparoskopową lub klasyczną, przy czym moment operacji uzależniony jest od stanu klinicznego chorego. Ważne jest, żeby chorego na OZT o podłożu kamiczym zoperować przed wypisem do domu.
     
     Co dalej po leczeniu szpitalnym?
      Postępowanie terapeutyczne nie kończy się oczywiście w chwili wypisu chorego do domu. Chory, który przebył ostre zapalenie trzustki musi mieć świadomość, że w dużej mierze od niego samego zależy jak szybko wróci do zdrowia. U większości osób, które przebyły obrzękowe zapalenie trzustki, narząd ten zaczyna prawidłowo funkcjonować w ciągu od kilku tygodni do kilku miesięcy po chorobie, jeśli tylko zostały usunięte przyczyny choroby tj. zoperowany kamiczy pęcherzyk żółciowy i utrzymywana abstynencja alkoholowa. Konieczne jest również zapewnienie diety lekkostrawnej, która nie będzie pobudzać nadmiernie wydzielania trzustkowego.
     
     Leczenie dietą dzieli się na dwa etapy.
     I etap leczenia dietetycznego trwa około 1 miesiąca i zaczyna się już w szpitalu. W okresie tym znacznemu ograniczeniu ulega ilość tłuszczu w diecie oraz niewielkiemu ograniczeniu ilość białka, natomiast zwiększa się w diecie udział węglowodanów tak, aby zachować dzienną normokaloryczność. Ograniczenie ilości tłuszczu w diecie najłatwiej osiągnąć rezygnując z tłustych wędlin (np. kiełbasy, salami, szynki, baleron, boczek) i mięsa, a także usuwając wszelki widoczny tłuszcz z wędlin i mięsa. Pełnotłuste mleko i sery należy zastąpić produktami odtłuszczonymi, a ze śmietany należy całkowicie wykluczyć. Zalecane produkty węglowodanowe to: budynie, kisiele, płatki owsiane, pszenne, kukurydziane, ryż, makarony i inne potrawy mączne. Dla trzustki korzystne jest również częstsze spożywanie posiłków w ciągu dnia (4-5 razy), ale mniej obfitych. Istotną sprawą jest sposób przygotowania posiłków – najlepsze metody obróbki kulinarnej to: gotowanie na parze, duszenie bez smażenia, pieczenie w folii lub pergaminie. Ilość błonnika czy włókien roślinnych uzależniona jest od indywidualnej tolerancji warzyw i owoców.
     II etap leczenia dietetycznego trwa 1-3 miesiące i cechuje się nieco większą „swobodą” dietetyczną. Rekonwalescent nadal spożywa 4-5 posiłków dziennie, w których można stopniowo zwiększać ilość tłuszczu i białka pod baczną kontrolą funkcjonowania przewodu pokarmowego. Objawy takie, jak: uczucie pełności po posiłku, wzdęcie brzucha, kruczenia lub przelewania w jamie brzusznej zwłaszcza, gdy towarzyszą im papkowate stolce z domieszką tłuszczu, świadczącą o niepełnej jeszcze regeneracji zewnątrz wydzielniczej trzustki, wymagają cofnięcia się na 2 tygodnie do diety stosowanej przed pojawieniem się tych objawów. Zaburzenia te mogą wymagać okresowego podawania doustnych preparatów enzymów trzustkowych oraz witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K) jako leczenie wspomagające. Zazwyczaj po przebytym obrzękowym zapaleniu trzustki do normy wraca również czynność wewnątrzwydzielnicza trzustki regulująca przemianę glukozy.
     
      W przypadku przebytego martwiczego zapalenia trzustki postępowanie dietetyczne jest podobne, tylko oba etapy leczenia dietetycznego są bardziej wydłużone w czasie. U części rekonwalescentów po martwiczym OZT pojawiają się zaburzenia gospodarki węglowodanowej jako upośledzona tolerancja glukozy lub cukrzyca, które wymagają typowego leczenia przeciwcukrzycowego.
     
     Wykorzystane piśmiennictwo:
     "Wytyczne postępowania w ostrym zapaleniu trzustki opracowane przez międzynarodowy zespół ekspertów i przyjęty na Światowym Kongresie Gastroenterologii w Bangkoku w 2002 roku” - „Medycyna Praktyczna - Chirurgia" 5/2003
     
     Przeczytaj również:
     
     Kamica żółciowa

lek. med. Ewa Pakuła - "Bez Recepty" - 11/2005